Povzetek:

Prvostopenjsko sodišče je razsodilo, da zavarovalnica ne sme omejevati bolnika pri uveljavljanju njegovih pravic s tem, da določa kdo je primeren zobozdravnik za izvedbo storitev.

Sodišče je potrdilo, da je licenciran zobozdravnik odgovoren za zdravljenje bolnika. To mu nalaga njegova doktrina in deontološka načela. Pri tem ni pomemben formalen (naziv specialist) ali neformalen status podiplomske izobrazbe. 

Sodba je  žal samo za kratek čas postavila evropske standarde v katerih je pomembna kvaliteta opravljene storitve in odgovornost ter poklicna etika, ki je nosilni razlog sodne odločitve. 

S 13. oktobrom 2019 stopajo v veljavo spremenjena Pravila ZZZS in z njimi tudi 187. in 259. člen, ki zobozdravniku preko omejevanja plačila za opravljene storitve odvzema bistvo njegovega delovanja. Odgovornost za zdravljenje bolnika.

Sodba odpira vrsto dilem na področju različnega vrednotenja plačila za isto storitev, obstoječih monopolov in dostopnosti do zdravljenja v Sloveniji.

Začetek zgodbe
Pacient je na podlagi priporočil obiskal mojo ambulanto zaradi slabega nošenja proteze, kot posledica resorpcije in atrofije spodnje čeljusti.
V načrtu zdravljenja sem v konkretnem primeru potreboval pomoč kolega z več izkušnjami pri oralno-kirurškem posegu vstavitve vsadkov v resorbirano spodnjo čeljust. Po kirurški fazi sem nameraval izdelati implantno - protetično nadgradnjo.
Sledila je pridobitev izvedenskih mnenj o stanju pacienta, ki so pogoj za uveljavitev izjemne pravice po Pravilih ZZZS (259č/3). Izvedenska mnenja sta potrdila moje diagnostične ugotovitve, zato je pacient upravičen do kritja stroškov s strani zavarovalnice.

Pravilih ZZZS (259č/3): Zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica.

Zavarovalnica kot razsodnik usposobljenosti zdravnika?
Pacient je na zavarovalnico vložil vlogo za predhodno odobritev povračila stroškov zdravljenja.
Po vsakem dopisu so potekli nepotrebni meseci, da je pravna služba odgovorila na dejstva, ki  jih je pacient ves čas prikazoval, dokazoval in pojasnjeval. Zapletenih pravnih dopisov zavarovalnice je bilo toliko, da je pacient potreboval pomoč izkušenega pravnika. 
V dolgotrajnem postopku (3 leta!) je zavarovalnica onemogočala pacientu uveljavitev pravice do zdravljenja in povračilo stroškov. 
Razlog? 
Samo specialist je usposobljen za kakovostno obravnavo pacienta, zato bi stroške povrnila le, če bi protetično nadgradnjo izvedel specialist protetik.

Razsodba
Kot zobozdravnik sem na sodišču pričal, da je zdravnikova prva dolžnost in obveza, da presodi, katera zdravljenja je sposoben opraviti v največjo korist pacientovega zdravja. Zavarovalnica pa nikakor ne sme omejevati, kdo naj storitev opravi.
Prvostopenjsko sodišče je nedvoumno pritrdilo argumentom tožbe, ki temelji na pravicah pacienta in zavarovanca ter integriteti zdravniškega poklica. Obrazložitev je jasna:
Zdravnik s svojo presojo in ravnanjem presodi ali je zmožen zdraviti bolnika. Zavarovalnica ne sme omejevati pacienta pri uveljavljanju njegovih pravic s tem, da določa kdo je primeren zdravnik za izvedbo storitev.

Komentar
Sodba je precedenčna v slovenskem zdravniškem in zavarovalnem prostoru. Sodišče je potrdilo, da je licenciran zdravnik odgovoren za zdravljenje pacienta. To mu nalaga njegova doktrina in deontološka načela. Pri tem ni pomemben formalen (naziv specialist) ali neformalen status podiplomske izobrazbe. Pomembno je, kaj zdravnik zna in opravi v največjo korist pacientovega zdravja. Pomembna je opravljena storitev in ne kdo to storitev opravi. Dolžnost zdravnika pa je, da presodi, kaj potrebuje bolnik za uspešno zdravljenje. Zato tudi sprejema polno odgovornost. Kadar je potrebno, poišče pomoč kolega z več izkušnjami. 
Zdravnik je z vseživljenskim izobraževanjem dolžan prepoznavati meje svojega znanja in sposobnosti. Izobraževanje potrebuje zdravnik za edini cilj. Zdraviti bolnika.
V samem procesu je zavarovalnica uporabila argument moči s tem, da je omejevala plačilo zdravljenja pacientu. Plačilo in s tem izvedbo pa je pogojevala z določitvijo zdravnika, ki bo to zdravljenje opravil.
S tem je negirala osnovno nalogo zdravstvene zavarovalnice. Skrb za dostopno, hitro in učinkovito uveljavljanje zavarovalne pravice bolnika. 
Zavarovalnica je popolnoma negirala doktrinarno in deontološko vlogo zdravnika, kot odgovornega izvajalca zdravljenja.
Zavarovalnica je z dolgotrajnim postopkom obravnave pritožbe sama ustvarila čakalno dobo. 
Z razsodbo sodišče odpira vrsto vprašanj, ki jo bo moral razrešiti Sistem, zavarovalnice in tudi slovenski zdravniki. Le tako bomo dobili pravičen zdravstveni zavarovalniški sistem v Sloveniji.

Dostopnost do zdravljenja v Sloveniji
Sodba potrjuje dosedanjo prakso, da je v okvirih 259. člena na stroške zavarovanja zdravljenje možno ne glede na status terapevta (zasebnik, zasebnik s koncesijo, zaposlen v zavodu). Sodba pa potrjuje, da lahko storitve opravi licenciran zdravnik, pri tem pa ni pomembna njegova formalna ali neformalna izobrazba. Pomembna je storitev in odgovornost zdravnika, ki to storitev mora opraviti v skladu z doktrino in deontološkimi načeli.

Različno vrednotenje plačila za isto storitev
Sodba v novo luč postavlja tudi plačilo za opravljene storitve. Zavarovalnica trenutno različno vrednoti plačilo za isto storitev na podlagi pridobljenega naziva in ne na podlagi opravljene storitve.

Vloga monopolov
Sodba postavlja v novo luč tudi vsa združenja in posamezne specialnosti, ki svojo ekskluzivnost uveljavljajo zgolj na podlagi formalno pridobljenega naziva in ne na podlagi dejanskega kliničnega znanja ter priznanja teh kliničnih znanj. Ekskluzivnost na podlagi naziva spodbuja tudi zavarovalnica, ki na podlagi pridobljenih nazivov pravnim in fizičnim osebam podeljuje pogodbe za izvajanje storitev. Vendar samo tistim, ki so priznani s strani Sistema.
Zdravniški monopoli na podlagi naziva tudi omejujejo delo zdravnika in celo prilagajajo zavarovalni sistem (omejitve v spremenjenem 187.člena/2-3 Pravil).  
Negiranje osnovnih deontološki načel zdravnika je znotraj zavarovalnega Sistema vzpostavilo tudi novo statusno obliko zdravnikov. Le-ti so na podlagi formalnih nazivov omejili plačilo za opravljanje storitve ostalim zdravnikov, ki sicer imajo formalno ali neformalno znanje, vendar ne delujejo v Sistemu. S tem pa povzročili grob poseg v doktrinarno samostojnost in samoregulacijo zdravnika (5., 45 člen kodeksa).

Zaključek
Sodba postavlja evropske standarde v katerih je pomembna kvaliteta opravljene storitve in odgovornost ter poklicna etika, ki je nosilni razlog sodne odločitve. S tem pa se odpira pot spremembam na vseh ravneh delovanja zdravnika v Sloveniji.
Sodba je priložnost v združevanju posameznikov na podlagi njihovega dela in znanja. Zdravniška zbornica lahko poveže zdravnike in postavi jasne temelje zavarovalnemu Sistemu, ki bo po meri bolnika. 
Dolžnost zdravnika je, da se upre Sistemu, v katerem ne more primerno zdraviti pacienta. Kaj pa je primerno zdravljenje, pa je domena in odgovornosti posameznega zdravnika.

Krištof Zevnik

Viri:
1. Kodeks zdravniške etike, 5.člen
Zdravnik prepoznava meje svojega znanja in dela. Kadar je potrebno, priporoči ali poišče dodatno mnenje ali pomoč.
2. Pravil ZZZS, 259 člen, 3 odstavek  
Zavod lahko izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica.