smozozmdlg

Vpišite svoj e-poštni naslov, na katerega Vam lahko odgovorimo.
Koga naročate na pregled?*
Označite v primeru, da naročate sebe oz. drugo odraslo osebno po pooblastilu.
Označite možnost v primeru, da naročate na pregled vašega otroka.
Ali je vaš otrok že pacient Ordinacije Zevnik?
Označite možnost v primeru, da otrok že obiskuje našo ambulanto
Označite v primeru, da otrok še ne obiskuje naše ambulante.
Navedite katero osnovno šolo obiskuje ali bo predvidoma obiskoval vaš otrok?
Označite v primeru, da otrok obiskuje ali bo obiskoval šolo v drugi občini.
Primer vpisa: OŠ Trnovo, Ljubljana
Kateri razred obiskuje vaš otrok?
Z navedbo razreda imamo možnost poklicati otroka v času šolskega pouka.
Ali ste že pacient Ordinacije Zevnik?
Označite možnost v primeru, da že obiskujete našo ambulanto
Označite v primeru, da še ne obiskujete naše ambulante.
Izberite namen vašega obiska?
Želim vpis v čakalni seznam zobozdravstvene ambulante s koncesijo. Zaradi omejitve financiranja s strani ZZZS in zasedenosti ambulante z obstoječimi pacienti vodimo čakalni seznam.
Navedite namen obiska:
Možnost izberite v primeru, da potrebujete redni pregled in oskrbno povezano s pregledom.
Označitev možnost v primeru težav in pričakovane zobozdravstvene kurativne obravnave.
Pojasnilo
Pregled in posvet, ter čiščenje kamna so samoplačniške storitve.
 
Prosim, navedite termin v katerem lahko pridete k zobozdravniku. Termin navedite po dnevih,  v določenem obdobju (poletni meseci) in delu dneva (dop, pop). 
Prosim, navedite termin v katerem lahko pridete k zobozdravniku. Termin navedite po dnevih,  v določenem obdobju (poletni meseci) in delu dneva (dop, pop). V dopoldanskem času bomo lažje in hitreje našli ustrezen termin za Vašo obravnavo.
Zaradi zasedenosti težko najdemo termine v popoldanskem času.
Opišite vaše težave, kaj potrebujete in kaj pričakujete od zdravljenja v naši ambulanti. V primeru vpisa v čakalni seznam nam vaš opis pomaga pri triaži bolnikov.
Priložite dokumente. Za hitrejše oceno dela in stanja ter boljšo komunikacijo potrebujemo panoramski posnetek zg. in sp. čeljusti - ORTOPAN
Maximum 2 files.
2 MB limit.
Allowed types: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.
Sporočite nam, kdaj ste dosegljivi za pregled otroka. Če ima otrok težave, jih prosimo dodatno opišite.
Dodatno nam opišite vaše želje in pričakovanja ob rednem pregledu.
Opišite razlog zaradi katerega bi želeli do nas? Kakšne imate težave? Čimbolj podroben opis vaših težav nam pomaga pri iskanju ustreznega termina.
V primeru, da razpolagate z dodatnimi dokumenti, slikami..., nam jih pošljite v priponki. 
Maximum 2 files.
2 MB limit.
Allowed types: gif jpg jpeg png bmp eps tif pict psd txt rtf html odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx xml avi mov mp3 ogg wav bz2 dmg gz jar rar sit svg tar zip.
V primeru poškodbe zob ali posveta o težavi otroka nam lahko pošljete sliko. Z dodatnimi informacijami lahko praviloma hitreje pridemo do ustreznega nasveta in zdravljenja.

Maximum 2 files.
2 MB limit.
Allowed types: gif jpg jpeg png bmp txt odf pdf doc docx avi mov mp3 zip.
Kako ste izvedeli za našo ambulanto?
Kako ste izvedeli za našo zobozdravstveno ambulanto?

Strinjam se, da mi Ordinacija Zevnik na moj elektronski naslov pošilja obvestila, dokumentacijo in druge informacije, povezane z mojim zdravljenjem oziroma zdravljenjem mojega otroka. 

Dovoljujem zobozdravniku oziroma zobozdravniku mojega otroka ter pooblaščenim sodelavcem Ordinacije Zevnik dostop, vpogled, pridobivanje in uporabo podatkov, ki so potrebni za pripravo in izvajanje zdravstvene oziroma zobozdravstvene obravnave, vključno s podatki o zdravstvenem zavarovanju in drugimi podatki, ki jih je dopustno pridobiti v skladu z veljavno zakonodajo.

Izrecno dovoljujem vpogled v zdravstveno dokumentacijo v Centralnem registru podatkov o pacientu (CRPP) za namen priprave in izvajanja zdravstvene obravnave oziroma za pridobitev in posredovanje moje zdravstvene dokumentacije na mojo zahtevo, v skladu s Pravilnikom o pooblastilih za obdelavo podatkov v Centralnem registru podatkov o pacientih.

Obseg privolitve: Za vpogled v CRPP z omejitvami glede na vrsto zdravstvene dejavnosti nastanka dokumentacije in vrsto zdravstvene dejavnosti pooblaščene osebe;

Soglašam, da Ordinacija Zevnik moje osebne in zdravstvene podatke hrani in obdeluje v svojih informacijskih sistemih oziroma pri pogodbenih obdelovalcih, kadar je to potrebno za izvajanje zdravstvene dejavnosti, vodenje zdravstvene dokumentacije, komunikacijo z mano ter izpolnjevanje zakonskih obveznosti.

Soglasje velja do mojega pisnega preklica, razen kjer zakon ali predpis določa drugačen rok veljavnosti oziroma hrambe. Seznanjen/-a sem, da lahko soglasje kadarkoli pisno prekličem.